Beleegyező nyilatkozat kontrasztanyagos MRI vizsgálathoz

Páciens neve:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Születési hely és idő:……………………………………………………………………………………………………………………………….

Leánykori név:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Anyja neve:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lakcím (irányítószámmal):………………………………………………………………………………………………………………………

Telefonszám:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E-mail cím:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kért régió kontrasztanyagos MR-vizsgálata:…………………………………………………………………………………………….

Panaszok:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vizsgálatot kérő intézmény/orvos neve:…………………………………………………………………………………………………….

Tisztelt Páciensünk!

A kezelőorvosa javaslata alapján MR (mágneses rezonancia) vizsgálat fog történni, ezért ezúton szeretnénk tájékoztatni a vizsgálat általános menetéről, feltételeiről. Kérjük, figyelmesen olvassa végig a tájékoztatót és válaszoljon a feltett kérdésekre! Amennyiben kérdése, észrevétele van a vizsgálattal, a tájékoztatóval vagy a feltett kérdésekkel kapcsolatban, a vizsgálatot végző orvos vagy asszisztens válaszol!

Vizsgálat előtti teendők: Az MRI modern képalkotó diagnosztikai eljárás, mely sugárterheléssel nem jár, biológiailag káros hatása a mai napig nem ismert. A vizsgálatot vadonatúj, prémium minőségű, Hitachi gyártmányú, Aperto Lucent típusú (0,4 T) nyitott MRI-készülékkel végezzük. A vizsgálat során Önt mágneses térbe helyezzük, és nagyfrekvenciás rádióhullámok segítségével vizsgáljuk meg. A test adott részeiről számítógép segítségével képeket készítünk különböző síkokban. Azok az eszközök, amelyek mágnesezhető anyagot tartalmaznak, a mágneses térben a helyükről elmozdulhatnak sérülést okozva, vagy a vizsgálatot értékelhetetlenné tehetik. Ezért a vizsgálat során a testén nem lehet semmiféle fémtárgy; ékszereit, óráját vegye le, piercingjét (testékszerét) vegye ki, majd helyezze el az öltözőben. Kérjük, figyelmesen vizsgálja meg, hogy ruházatának van-e fém része: zipzár, gomb, csat, öv, merevítés, stb. Ügyeljen arra, hogy zsebében pénzérme, kulcs, egyéb fémtárgy ne maradjon, ezeket hagyja az öltözőben. Hasonlóan járjon el kivehető fogpótlásával és fém hajcsatjával is, valamint óráját, mágneskártyáját, mobiltelefonját szintén helyezze el az öltözőben, még a vizsgálóhelyiségbe való belépés előtt, mert az erős mágneses tér használhatatlanná teszi. Amennyiben az önnél lévő tárgy a vizsgálat során károsodik, vagy Önben kárt okoz, azért felelősséget nem vállalunk. Felhívjuk pácienseink figyelmét, hogy őrizetlenül az öltözőn kívül hagyott értéktárgyaikért központunk nem vállal felelősséget!

A vizsgálat menete: Az MR vizsgálat várható időtartama 30-40 perc. A vizsgálatra az asszisztens név szerint szólítja. A vizsgálat fájdalommal nem jár, a vizsgálat ideje alatt Önnek nyugodtan, mozdulatlanul kell feküdnie az asszisztens által beállított testhelyzetben. Ha Ön tud arról, hogy bezártság érzése (klausztrofóbiája) van, akkor azt jelezze az asszisztensnek. A vizsgálat során Ön zakatolást, kopogó zörejt fog hallani, ez normális jelenség, ne zavarja Önt, feküdjön tovább lazán, nyugodtan. Ne mozogjon és lélegezzen egyenletesen. A vizsgálat teljes ideje alatt a vizsgálatot végző asszisztens látja és hallja Önt. Amennyiben úgy érzi, hogy nem bírja tovább a vizsgálatot, kérjük, ezt jelezze a vizsgálat megkezdése előtt megbeszéltek szerint (kézfeltartás vagy beszéd). Ebben az esetben a vizsgálatot azonnal felfüggesztjük.

Intravénás kontrasztanyag alkalmazása: A betegsége szükségessé teheti, hogy a pontosabb és megbízhatóbb vizsgálati eredmények érdekében a vizsgálat során intravénás módon speciális, úgynevezett paramágneses kontrasztanyagot kapjon. A kontrasztanyag láthatóvá tesz számos olyan elváltozást, amely nélküle (natív vizsgálat) nem ábrázolódik. Az intravénás kontrasztanyag beadásához az Ön írásbeli beleegyezésére van szükség. Amennyiben Ön bármilyen gyógyszerérzékenységről tud, vagy korábban volt már kontrasztanyag beadással összefüggő mellékhatása, azt feltétlenül jelezze a vizsgálat megkezdése előtt a Beleegyező nyilatkozaton és szóban az asszisztensnek. Csökkent veseműködésű betegek vesefunkcióját a kontrasztanyag ronthatja, ezért a veseműködésről kontrasztanyag adása előtt minden esetben szükséges vesefunkciós vizsgálat (vérvétel: karbamid, kreatinin, GFR) elvégzése! Az intravénás kontrasztanyag alkalmazását követően helyi és általános szövődmények léphetnek fel, ezért mielőtt hozzájárulását adja, tájékoztatnunk kell Önt az intravénás kontrasztanyag ritka, de lehetséges mellékhatásairól:

Helyi szövődmények: a beszúrás helyén vérömleny, duzzanat, bőrpír formájában jelentkező elváltozás jelentkezhet, amely borogatással megszüntethető. Esetlegesen bőr alatti elszíneződés alakulhat ki, amely egyes esetekben fájdalommal járhat, de néhány nap után magától gyógyul. Ritkán helyileg vénagyulladás léphet fel, amely megfelelő gyógyszeres kezelésre maradéktalanul gyógyul. Az általános szövődmények lehetnek enyhe és súlyos fokúak.

Enyhe szövődmények: bőrkiütés, bőrpirosság, bőrviszketés, szívdobogásérzés, melyek múló jellegűek, maguktól rendeződnek.

Súlyos szövődmények: az enyhe szövődményeknél felsorolt bőrjelenségek fokozott megjelenése mellett bőrduzzadás, garat- és gégeduzzadás, fulladásérzés, szapora szívdobogás, verejtékezés, vérnyomás-csökkenés, ájulásérzés megjelenése. A tünetek a kontrasztanyag intravénás beadása során azonnal jelentkeznek és a megfelelő gyógyszerek alkalmazásával azonnal elháríthatóak. Nagyon ritkán előfordulhat úgynevezett túlérzékenységi (anaphylaxiás) sokkos állapot kialakulása, melynek ellátására intézetünk felszerelt és felkészült. Az említett szövődményi lehetőségek miatt kérjük, hogy ha a kontrasztanyag beadása során vagy utána bármi szokatlant észlel, azt azonnal jelezze a vizsgálatot irányító orvosnak vagy a vizsgálatot végző asszisztensnek. Felhívjuk figyelmét, hogy ezek a tünetek 24 órán belül is előfordulhatnak, ebben az esetben kérjük, jelentkezzen kezelőorvosánál, családorvosánál, vagy az orvosi ügyeleten. Fontos tudni, hogy a vizsgálat kockázata kisebb, mint a vizsgálat elmaradása esetén az idejében fel nem derített betegségek okozta veszély.

Vizsgálat után: A vizsgálat befejezését követően foglaljon helyet a váróhelyiségben 10-20 percig, majd távozhat. Kérjük, hogy a vizsgálatot követően bőségesen fogyasszon folyadékot (legalább 2 litert). A vizsgálat végeztével asszisztensünk tájékoztatni fogja, hogy mikor és milyen módon kapja meg Ön vagy hozzátartozója a vizsgálati eredményt, leletet. Kérjük, a vizsgálatról készült leletet és pendrive-ot saját érdekében őrizze meg és egy esetleges újabb vizsgálatnál feltétlenül vigye magával. A vizsgálat ára tartalmazza az elvégzett vizsgálatot, 1 db cd lemezt a képanyaggal, melyet a vizsgálat után azonnal odaadunk, illetve a szöveges radiológiai szakorvosi értékelést, melyet a megbeszélt időpontig a kívánt módon eljuttatunk az Ön részére (e-mail, posta, személyes átvétel). A vizsgálat ára nem tartalmazza a lelettel kapcsolatos radiológiai szakorvosi konzultációt és felvilágosítást. Külön térítési díj ellenében kérhető a képi anyag kiadása pendrive-on.

Kérjük, a saját és a személyzet biztonsága érdekében gondosan olvassa el és pontosan válaszolja meg a következő kérdéseket! A következő állapotaim/betegségeim/műtéteim voltak/vannak (a megfelelő aláhúzandó):

kontrasztanyag-allergia

gyógyszerallergia

magas vérnyomás

szívbetegség, szívritmuszavar, szívinfarktus

cukorbetegség

vérzékenység

tüdőasztma, allergia, szénanátha

vesebetegség, veseelégtelenség

epilepszia

fertőző betegség (pl.: májgyulladás, AIDS)

terhesség, szoptatás

egyéb:

szívritmus szabályozó (pacemaker)

koszorúér stent

műszívbillentyű

agyműtét (érfogó klip, főleg agyi aneurysma műtéteknél használt)

neurostimulátor

inzulinpumpa

csípőprotézis, ízületi protézis, művégtag

csonttörés fémrögzítéssel (nem ferromagnetikus csavar, szög, drót, fémlap, lemez)

szem- és fülműtét (műszem, hallókészülék, cochlearis implantatio)

fémes fogpótlás (foghíd, fogkorona)

lövedék, sörét, fémszilánk

szervezetbe beépített egyéb fém

egyéb:

A lelet eredményével kapcsolatban a személyzet semmilyen felvilágosítást nem adhat, ez a kezelőorvos feladata.

Kijelentem, hogy a vizsgálat menetét, célját, várható eredményét, esetleges kockázatát megértettem, és ennek alapján szabadon döntöttem, hogy a szükséges vizsgálatot rajtam elvégezhessék. Az általam feltett kérdésekre kielégítő választ kaptam.

A kontrasztanyag beadásába beleegyezem.

Budapest, 2021 .……………………………………………..

                                                                                                                                                    …..…………………………………………

     páciens vagy gondviselő aláírása